Tipos de tratamentos

Baixa complexidade
Coito programado

Como o próprio nome sugere, no coito programado (CP) procura-se otimizar o que ocorre nas gestações obtidas de forma natural.
É geralmente indicado nos casos em que se pretende melhorar a relação sexua com a ovulação ou em casos de anovulação crônica, quando se utilizam drogas indutoras de ovulação. Apesar de se realizar o coito próximo do período da ovulação, as taxas de sucesso variam de 10 a 17%, com uma média ao redor de 15%, dependendo da idade da mulher, causa da infertilidade e tipo de drogas indutoras da ovulação.
Pode-se realizar coito programado também em casos de aderências anexiais de pequenas dimensões, que não comprometem a função tubárea. É necessário nesses casos que as trompas (preferencialmente as duas) sejam pérveas, abertas, diagnóstico este realizado pela histerosalpingografia ou pela vídeo-laparoscopia.

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Inseminação Intra-Útero

A inseminação intra-útero (IUI) consiste na introdução de espermatozóides
capacitados dentro da cavidade uterina no momento próximo da ovulação. Entende- se por espermatozóides capacitados aqueles que passaram por um processo laboratorial, onde são selecionados apenas os melhores espermatozóides com boa motilidade. As taxas de sucesso variam de 7 a 18% com uma média de 16%. A IUI deve ser realizada desde que haja mais que 5 milhões de espermatozóides de boa qualidade recuperados após a capacitação, permeabilidade de pelo menos uma trompa e idade da mulher inferior a 38 anos. O número de tentativas não deve exceder 3 a 4, visto que as taxas de concepção não aumentam significativamente após tentativas subseqüentes, quando então os métodos de alta complexidade devem ser indicados. Provavelmente, nos casos de insucesso devem existir outras causas de infertilidade que não foram diagnosticadas ou que estejam interferindo no processo de ascensão dos espermatozóides até a trompa uterina, na fertilização do óvulo ou ainda na implantação do embrião no
endométrio.

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Alta complexidade

Fertilização inVitro

A fertilização in vitro é um procedimento que inovou a medicina reprodutiva e trouxe esperança a casais antes fadados a não terem filhos. Com o nascimento de Louise Brown em 1978 nasceu uma nova era para os casais inférteis. A FIV nada mais é do que propiciar o encontro do espermatozóide com o óvulo fora do corpo da mulher. A FIV substitui o papel das trompas, pois é na trompa que ocorre a fertilização. Com o advento da FIV passou a haver esperança de gravidez para homens com poucos espermatozóides e mulheres que fizeram laqueadura tubárea, entre outros. A FIV apresenta as seguintes etapas: indução da ovulação ovariana, aspiração dos folículos, a FIV propriamente dita em laboratório e a transferência dos embriões obtidos para a cavidade uterina. Não é um procedimento fácil. Não há garantia de sucesso em todos os casos. Exige-se muito do casal. A mulher precisa do amparo do homem para todos os dias de exame, para ajuda-la nos dias mais angustiantes e mais tensos. O homem precisará da mulher para ajudá-lo na agonia e aflição do tratamento.

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ICSI

A ICSI, também conhecida como micromanipulação de gametas é um
aperfeiçoamento da técnica convencional de fertilização in vitro. . A ICSI apresenta as mesmas etapas da FIV, sendo que a diferença básica é no que acontece no laboratório, pois a ICSI consiste na colocação de um espermatozóide dentro de cada óvulo, utilizando-se um aparelho acoplado a um microscópio. A agulha que aspira o espermatozóide para injetá-lo no óvulo é cerca de 10 vezes mais fina que um fio de cabelo e só é visível com o microscópio. Com o advento da ICSI, a partir de 1993, pode-se realizar tratamentos com sucesso a casais em que a FIV não surtira efeito.
As principais indicações de ICSI são:
• Falha de fertilização em FIV prévia, ou seja, os óvulos coletados não foram
fertilizados pelo espermatozóide em laboratório.
• Fator masculino grave: concentração de espermatozóides móveis recuperados menor que 2 milhões/ml e/ou morfologia estrita menor que 4%.
• Aspermia ou azoospermia. Nesse caso os espermatozóides devem ser obtidos diretamente do epidídimo ou testículo, através de punção ou biópsia. É o que acontece, por exemplo, com homens vasectomizados.

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Passo a passo do tratamento

Preparo pré-FIV ou ICSI
Além, obviamente de todos os exames necessários para a investigação,
anteriormente ao ciclo de FIV ou ICSI há necessidade de uso de algumas
medicações, com indicações específicas, que visam melhorar o resultado do
tratamento. No ciclo anterior a FIV ou ICSI habitualmente se utiliza anticoncepcional
oral (ACO). O uso do anticoncepcional pode parecer um contra-senso, afinal quem
está querendo engravidar não quer evitar uma gravidez. Entretanto, há duas
vantagens nesse preparo prévio. Em primeiro lugar, quando se usa ACO há inibição
dos hormônios produzidos na hipófise e que estimulam os ovários. Com isso, a
mulher não ovula. É como se deixasse os ovários “em repouso”, “descansando”,
livre do estímulo para produção de folículos e óvulos. Posteriormente, quando se
suspende o ACO e inicia-se o estímulo para ovulação, a resposta tende a ser mais
uniforme, com desenvolvimento de óvulos de forma mais homogênea, com melhor
qualidade, o que pode influir no resultado final, com embriões de melhor qualidade e
chances melhores de gestação. Outra vantagem é quanto a programação da
menstruação, pois pode-se usar o ACO por um tempo tal que o término coincida
com o período em que se deseja iniciar a estimulação ovariana. Assim sendo, pode-
se usar ACO por 15 a 70 dias, ao invés dos 21 dias tradicionais, sem prejuízo do
resultado. Outro preparo que pode ser necessário no ciclo anterior ao tratamento propriamente dito é o uso de antibióticos de larga escala (geralmente de dose única) e/ou cremes vaginais de amplo espectro, que visam uma “esterilização” prévia em casos de infecções não diagnosticadas, como as causadas por Chlamydia ou outros
microorganismos.

Estimulação ovariana
A indução da ovulação inicia-se logo após a menstruação, visando um recrutamento,
desenvolvimento e seleção de um número maior de óvulos que o habitual. Em um
ciclo natural, a mulher produz apenas um óvulo, mas em um tratamento de FIV ou
ICSI, objetiva-se ter mais que um óvulo, para se ter mais liberdade na escolha do
melhor óvulo e assim aumentar a possibilidade de embriões mais saudáveis.
Existem vários esquemas propostos, com diferentes drogas, com diversas vias de
administração (intramuscular, subcutânea, oral, etc...) e cujas indicações variam
caso-a-caso.O esquema mais utilizado é o esquema longo, em que as medicações
começam a ser usadas já antes da menstruação.

Esquema Longo
Nesse protocolo é utilizada uma medicação antes mesmo do término de uso do
ACO (geralmente 4 a 5 dias antes) que tem como objetivo o bloqueio hipofisário,
semelhante ao que ocorre com os anticoncepcionais orais. Pode ser usado
intramuscular, subcutâneo ou intranasal Também pode ser em dose única ou
aplicada diariamente. São os chamados análogos do GnRH. Essa medicação faz
com que a mulher não tenha controle de seus ovários, pois ao inibir a hipófise a
indução da ovulação fica totalmente dependente das medicações que são
administradas.Outra vantagem do análogo do GnRH é que ele evita que a mulher
ovule antes da hora e se perca todo o tratamento.
Assim que a mulher menstrua ela é orientada para realizar um exame de ultra-som
transvaginal no primeiro ou segundo dia do ciclo (mesmo estando menstruada).
Esse exame vai confirmara normalidade dos ovários (afastando presença de cistos
que possam comprometer o recrutamento folicular) e do endométrio (através da
medida de sua espessura). Se estiver normal iniciam-se as medicações para
indução da ovulação, geralmente gonadotrofinas que podem ser administradas via
sub-cutânea ou intramuscular. É solicitado um novo retorno para controle ultra-
sonográfico após cinco a seis dias, quando se realiza outro exame de ultra-som ou
coleta de sangue para dosagens hormonais. De acordo com a resposta ovariana,
realizam-se novos exames de ultra-som até que se tenha um folículo maduro, de pelo menos 18 milímetros de diâmetro médio. Nesse momento se induz a maturação
final dos folículos com um tipo especial de gonadotrofina (hCG) e a coleta dos
óvulos se faz após 34 a 36 horas.

Esquema Curto
Nesse esquema a diferença básica com o anterior é que não se utiliza o análogo do
GnRH antes da menstruação e sim imediatamente após. O uso do anticoncepcional
prévio é facultativo, e assim que o exame basal de ultra-som mostrar que está tudo
normal, inicia-se a administração das gonadotrofinas concomitante com o análogo
do GnRH, geralmente em dose um pouco maior que o habitual. O esquema curto
tem algumas vantagens sobre o longo, como menos tempo de administração de
medicamentos e ser especialmente indicado para mulheres em faixa etárias maior
ou que tiveram má resposta anterior. Já o esquema longo propicia uma resposta
folicular mais homogênea, com crescimento mais uniforme dos folículos.

Esquema com antagonista do GnRH
Esse esquema é semelhante ao esquema curto de uso de antagonista do GnRH.
São utilizadas drogas que induzem ao bloqueio hipofisário de imediato. Assim
sendo, não há necessidade de iniciar-se a medicação previamente a menstruação.
Podem ser utilizados esquemas fixos (iniciando-se ao redor do 6° dia de indução) ou
esquemas flexíveis (iniciando-se quando os folículos atingirem 14 mm de diâmetro
máximo). Geralmente o uso de antagonistas de GnRH é preconizado para mulheres
de faixa etária mais avançada ou para aquelas que tiveram má resposta à indução
da ovulação anteriormente.

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